12 juli 2022. Mensen met een niet-witte huidskleur sterven vaker tijdens een bevalling. Hun baby’s hebben een verhoogde kans om te vroeg of met een te laag geboortegewicht ter wereld te komen. Zelfs de babysterfte is in deze groep hoger. Verloskundige Bahareh Goodarzi doet onderzoek naar risicoselectie in de geboortezorg. ‘Eigenlijk alle gemarginaliseerde groepen doen het minder goed in ons hele zorgsysteem.’

Verloskundige Bahareh Goodarzi loopt door de gangen van de Academie voor Verloskunde Amsterdam en Groningen. Het is een compact gebouw, waarin de onderwijsruimtes en werkplekken rondom een centraal trappenhuis liggen. Blijf je de gang volgen, dan loop je rondjes en kom je steeds weer op dezelfde plek uit. In nissen en vitrines in de gang liggen schaalmodellen en antieke verloskundige attributen. Goodarzi opent de deur van een lokaal waar ze lesgeeft in verloskundige vaardigheden.

Tegen een van de wanden zit een rijtje babypoppen. Er staat ook een levensgroot model van een volwassen lichaam, in horizontale plakjes. Zo is precies te zien hoe het van binnen in elkaar zit. Op een tafel ligt een hele rij kunststof armen, met infuuspaaltjes en zakjes ‘bloed’ ernaast. Verderop staan onderlichamen met gespreide bovenbenen. Dit zijn de opleidingsmaterialen waarmee verloskundigen in spe de vaardigheden leren: ze moeten kunnen beoordelen hoe groot een kindje is als het nog in de baarmoeder zit. Ze moeten kunnen prikken, infusen aanleggen, hechten en natuurlijk de bevalling in goede banen leiden.

‘Nou ja,’ zegt Goodarzi, ‘hier zie je dus eigenlijk ook meteen al wat het probleem is: alle materialen waarmee we de aankomende verloskundigen het vak leren, zijn wit.’

De ongelijkheid is groot

Mensen met een niet-witte huidskleur hebben in Nederland een grotere kans op een slechte ‘gezondheidsuitkomst’, het resultaat van de geboden zorg. Zo stierven er relatief meer mensen met een migratieachtergrond aan corona. De kans dat een vrouw met een Surinaamse of Antilliaanse migratieachtergrond tijdens de bevalling overlijdt, is ongeveer drie keer zo groot als bij een witte vrouw.

Bahareh Goodarzi is verloskundige en docent aan de opleiding. Ze promoveert binnenkort aan de afdeling Verloskundige Wetenschap van het Amsterdam UMC, locatie VUMC, op een onderzoek naar risicoselectie in de geboortezorg. Daarvoor onderzocht ze op welke manier de risico’s in een zwangerschap worden bepaald en welke zorg daarbij hoort. Gaat dat in Nederland anders dan in andere landen? Dat is een relevante vraag, want het Nederlandse geboortezorgsysteem is uniek in de wereld. Hier werken verloskundigen zelfstandig in de ‘eerste lijn’. Als het nodig is, kan de verloskundige ‘opschalen’ naar medisch-specialistische zorg bij de gynaecoloog in de ‘tweede lijn’.

‘Er valt wel nog heel wat te winnen op het maatschappelijke vlak, vooral als je kijkt naar de grootste oorzaken van sterfte: te kleine en te vroeg geboren baby’s. Dat zijn fenomenen die sterk geassocieerd zijn met discriminatie.’

‘In mijn onderzoek viel het op dat we in de risicoselectie heel erg gericht zijn op medische risico’s. Op risico’s in het lijf. Die willen we opsporen, screenen en behandelen, met alsmaar betere apparatuur en medicijnen. Maar het niveau van de geboortezorg is al heel hoog en op dat medische vlak valt er eigenlijk relatief weinig te winnen. Er valt wel nog heel wat te winnen op het maatschappelijke vlak: de ongelijkheid is groot, vooral als je kijkt naar de grootste oorzaken van sterfte: te kleine en te vroeg geboren baby’s. Dat zijn fenomenen die sterk geassocieerd zijn met discriminatie. We moeten ons echt afvragen: die goede zorg, aan wie geven we die eigenlijk?’

Voor wie is de zorg?

Goodarzi werd geboren in Iran. Ze was zeven jaar oud toen haar familie naar Nederland vluchtte. Hier ging ze naar school, ze studeerde verloskunde en ging aan het werk in een praktijk in de omgeving van Den Haag. ‘Ik was er toen van overtuigd dat iedere zwangere op dezelfde manier werd behandeld,’ vertelt ze, ‘maar later ben ik gaan beseffen dat er veel ongelijkheid in de zorg zit. Denk bijvoorbeeld aan de tolkentelefoon die niet meer wordt vergoed, waardoor mensen die moeite hebben met de taal minder goede voorlichting krijgen.’

‘Eigenlijk alle gemarginaliseerde groepen doen het minder goed in ons hele zorgsysteem. Ze komen vanuit ongelijke posities het zorgsysteem binnen, en krijgen vervolgens ook geen gelijke zorg.’

‘Voor kraamzorg en poliklinisch baren betaal je een eigen bijdrage. Dat is niet voor iedereen haalbaar, en dat zorgt er dus voor dat niet iedereen dezelfde kwaliteit zorg krijgt.

De Black Lives Matter-protesten hebben me wat dat betreft echt aan het denken gezet, ook over mijn eigen werk. De zorg die wij verlenen helpt een bepaalde groep mensen héél erg goed, terwijl die op een andere groep veel minder goed aansluit. Of het nu gaat om huidskleur, gender, maatschappelijke achtergrond, lichamelijke en psychische beperkingen, religie… eigenlijk alle gemarginaliseerde groepen doen het minder goed in ons hele zorgsysteem. Ze komen vanuit ongelijke posities het zorgsysteem binnen, en krijgen vervolgens ook geen gelijke zorg.’

Waar begin je om zo’n vorm van ongelijkheid aan te pakken?

‘Er zitten veel kanten aan, want deze ongelijkheid speelt in de hele gezondheidszorg, en eigenlijk in de hele maatschappij. Maar ik kan er wel een paar dingen over zeggen. Allereerst: uit Amerikaans onderzoek blijkt dat gezondheidsuitkomsten beter zijn als mensen een behandelaar hebben waarmee ze zich kunnen identificeren. Als een zwarte patiënt een zwarte arts heeft, zijn de uitkomsten beter. Dat is logisch: diegene begrijpt haar beter, die spreekt misschien dezelfde taal of heeft dezelfde religieuze of culturele achtergrond. Die weet waarschijnlijk beter wie de persoon achter de patiënt is dan iemand die die achtergrond niet deelt.’

Als je dat weet, is diversiteit onder zorgverleners dus cruciaal.

‘Echt! En dat speelt op veel vlakken, het gaat verder dan huidskleur. Mensen die uit verschillende milieus komen, mensen met verschillende religieuze achtergronden, mensen die misschien bepaalde lichamelijke beperkingen hebben: een diverse workforce maakt de zorg sterk. Op dit moment is de zorg juist heel homogeen.’

Hoe zit het met de diversiteit onder verloskundigen en studenten?

‘We hebben een behoorlijk homogene beroepsgroep van voornamelijk witte vrouwen, die christen of atheïst zijn. Ik vind dat hier een taak ligt voor ons als opleiding. Daarom gaan we binnenkort onderzoek doen naar de mensen die zich aanmelden voor de open dag, de mensen die zich aanmelden voor de opleiding en de selectie die uiteindelijk wordt toegelaten. Onze indruk is dat de groep die uiteindelijk overblijft niet dezelfde samenstelling heeft als de groep die in eerste instantie geïnteresseerd is. Daar willen we meer over weten, zodat we vervolgens ook kunnen gaan kijken: hoe komt dat nou?’

Bij de poppen in het praktijklokaal merkte u net op dat het onderwijsmateriaal ook heel ‘wit’ is.

‘Ik vind het echt problematisch dat we veel vaardigheden alleen maar oefenen op poppen met een witte huidskleur. Op afbeeldingen in de lesboeken staan ook vrijwel altijd witte mensen. Na heel lang zoeken hebben we nu één zwarte pop gevonden. Dat zorgt gewoon voor minder goede zorg. Tijdens een bevalling en na de geboorte moet een verloskundige de huidskleur beoordelen, maar hoe doe je dat als je alleen maar afbeeldingen van witte foetussen kent? Als alle studenten waarop je geoefend hebt wit zijn? Als alle armen waar je op school in geprikt hebt wit zijn? Alles, alles, alles is wit. En als je dan een zwart kindje hebt, hoe beoordeel je dan in kraamweek of het geel ziet?’

‘Het is fijn en het helpt om een zorgverlener te hebben waarin je je herkent, maar uiteindelijk gaat het erom dat iedere zorgverlener zich bewust is van dit soort dingen, want dat maakt de zorg beter.’

Hoe doe je dat?

‘Je kunt het niet aan de huid alleen zien, het wordt veel belangrijker om naar de slijmvliezen te kijken. Dat is cruciale kennis voor iedere verloskundige. Het is fijn en het helpt om een zorgverlener te hebben waarin je je herkent, maar uiteindelijk gaat het erom dat iedere zorgverlener zich bewust is van dit soort dingen, want dat maakt de zorg beter.’

Bahareh Goodarzi wil haar studenten die kennis meegeven, maar ze vooral ook leren om ‘cultuurresponsief’ te werken. Dat betekent dat de verloskundigen in spe zich bewust moeten zijn van hun eigen vooroordelen en overtuigingen. Waar zitten hun eigen blinde vlekken en valkuilen? Denken in stereotypes is er daar vaak één van. Alleenstaande moeders zijn niet altijd arm. Krijg je mensen met een islamitische achtergrond in de praktijk, dan kun je er niet vanuit gaan dat ze geen alcohol drinken. Als iemand slank, gezond en succesvol is, wil dat niet zeggen dat er thuis geen problemen zijn.

Zwarte vrouwen krijgen minder vaak pijnstilling tijdens de bevalling. Het vooroordeel luidt dat zij een hogere pijngrens hebben. Dat kan heel traumatisch zijn en kan voor de moeder en het kind een minder goede start betekenen.

Goodarzi: ‘En we hebben studieboeken waarin staat dat witte, westerse bekkens het meest geschikt zijn om te baren. Dat is helemaal niet zo! Maar het is wel zo dat er een enorme variëteit is aan bekkens en dat de kennis die wij ervan hebben allemaal gebaseerd is op onderzoeken naar bekkens van witte mensen. Je moet je voorstellen: tijdens een bevalling moet een kind door het bekken heen draaien. Verschillen in bekkens kunnen dus gevolgen hebben voor het verloop van de bevalling en voor bijvoorbeeld de duur daarvan. Wij leven in een land waar mensen van over de hele wereld wonen, en niet alleen maar witte mensen. Daar moeten we onze kennis op aanpassen.’

Hoe kom je los van je eigen vooroordelen?

‘Doe geen aannames. Probeer de ander te begrijpen door heel veel vragen te stellen. Alleen zo kunnen we de situatie doorbreken en iedereen gelijke kansen geven in de zorg. Veel studenten zien dat ook wel, al is het in de praktijk niet altijd eenvoudig. Dan zegt een student: “Hoe doe ik dat, als ik tien minuten de tijd heb voor een consult waarin ik ook alle standaardcontroles moet doen?” Ja, dat is ook echt ingewikkeld. Wij proberen studenten en verloskundigen handvatten te geven. We hebben de werkgroep Diversiteit, Inclusie en Anti-discriminatie opgericht. Daarmee hebben we bijvoorbeeld een handleiding gemaakt met tips over taalgebruik. Zeg je dat iemand wit is of blank? Heb je het over allochtonen of mensen met een migratieachtergrond? Is het belangrijk dat je in een casus benoemt dat een vrouw Turks is?’

Het landelijke actieprogramma Kansrijke Start pleit ervoor om zwangerschap niet alleen medisch te bekijken, maar ook sociale elementen mee te nemen en aanstaande ouders op verschillende vlakken tegelijk te helpen. Met schulden, stoppen met roken, of psychologische ondersteuning bijvoorbeeld.

‘Ja, daar is nu heel veel geld voor beschikbaar en dat is heel fijn. Je kunt een heel arsenaal aan interventies inzetten, tijdens de zwangerschap en daarna, om mensen uit de shit te helpen. Ga naar een psycholoog, een diëtist, in de schuldsanering. Allemaal goed, en het moet ook gebeuren, maar we moeten ons wel realiseren dat we daarmee het achterliggende maatschappelijke probleem niet oplossen: hoe kunnen we er nou voor zorgen dat mensen structureel uit die positie komen?’

Goodarzi eindigt de rondleiding door de Verloskunde Academie bij het prikbord in de studiezaal. Naast een advertentie ‘baarkruk te koop’ en oproepjes van studenten hangen verschillende posters met foto’s en illustraties van bijvoorbeeld studenten met een hoofddoek en zwangeren met een niet-witte huidskleur. ‘Beeldvorming is heel belangrijk, want betere zorg begint met bewustzijn. Maar uiteindelijk is natuurlijk een maatschappelijke verandering nodig.’

Tekst: Brechtje Keulen

Bron: Waarom geboortezorg niet voor iedereen gelijk is: ‘Alles, alles, alles is wit’ – VN 12 juli 2022