Wij spraken Leonie van Rheenen-Flach, gynaecoloog in OLVG. Leonie heeft zich samen met een groep gynaecologen binnen haar ziekenhuis gespecialiseerd in vaginale stuitbevallingen. Op dit moment kiest ongeveer 75% van de vrouwen voor een keizersnede bij een stuitligging en wordt dit vaak gezien als de enige optie (1). Vrouwen met een baby in stuitligging moeten volgens Leonie de keuze hebben of ze vaginaal willen baren of liever kiezen voor een keizersnede. Zij moeten goed zijn voorgelicht en begeleid worden door een competent team van zorgverleners.
Wanneer spreken we van een stuitligging?
De meeste kinderen liggen tegen het einde van de zwangerschap met het hoofd naar beneden. Dit heet een hoofdligging. Het kan echter ook zo zijn dat de billen of benen naar beneden liggen en dan spreken we van een stuitligging. In de jonge zwangerschap is dit vrij normaal. We hebben grofweg drie soorten stuitliggingen; de volkomen-, de onvolkomen- en de half-onvolkomen stuitligging. Bij een volkomen stuitligging liggen de beentjes opgetrokken onder de billen, bij een onvolkomen stuit liggen de billen omlaag en de beentjes omhoog en bij een half-onvolkomen stuitligging ligt een beentje opgetrokken onder de billen en de andere omhoog. Een onvolkomen stuitligging is het meest gunstig voor een geslaagde vaginale baring.
Hoe vaak komt het voor en hoe ontstaat het?
In 3-4% van de zwangerschappen ligt een kindje in stuitligging (2). Bij een zwangerschapsduur van 33 weken zie je nog ongeveer 25% van de kindjes in stuitligging (3). Een groot deel hiervan besluit nog voor de a terme periode (tussen 37 en 42 weken zwangerschap) zelf te draaien. Te vroeg geboren kindjes (prematuren) zie je om deze reden iets vaker in stuitligging. Wat de oorzaak is van een stuitligging is in verreweg de meeste gevallen niet te zeggen. Mogelijke oorzaken zouden onder andere kunnen zijn: een afwijkende vorm van de baarmoeder, een voorliggende placenta of een ernstige afwijking bij het kind (4). Dit laatste komt echter nog maar zeer zelden voor. Met name door de screeningsmogelijkheden zoals de 20 weken echo, waarop grote afwijkingen in de meeste gevallen duidelijk zichtbaar zijn.
Wat zijn de nadelen van een stuitligging ten opzichte van een hoofdligging?
Bij een heel groot deel van de bevallingen maakt het niet zo veel uit. Er is iets meer kans op het uitzakken van de navelstreng omdat de vorm van de stuit het bekken minder goed afsluit. Verder is er vaak tijdens het persen sprake van navelstrengcompressie. De navelstreng komt dan klem te zitten waardoor de doorstroming belemmerd wordt. Om te voorkomen dat die compressie te lang duurt is het wenselijk dat het kindje snel geboren wordt zodat hij/zij zelf kan gaan ademen. Daarnaast komt het hoofd van de baby (het grootste deel) als laatste. Zorgverleners zullen sneller handgrepen toepassen om het kindje vlot geboren te laten worden en ook deze handgrepen kunnen op zichzelf weer voor schade zorgen.
Kindjes in stuitligging hebben hierdoor een grotere kans op problemen tijdens de bevalling, zoals zuurstoftekort en sterfte. Ondersteuning door middel van een vacuümpomp is niet mogelijk en er bestaat dan ook een grotere kans dat een vaginale baring toch eindigt in een keizersnede.
Wat kun je tijdens de zwangerschap doen om het kindje terug te laten draaien in hoofdligging?
Door een kindje te laten draaien van stuitligging naar hoofdligging worden de slagingskansen voor een vaginale baring groter. Een verloskundige of gynaecoloog kan proberen het kindje te laten draaien. Dit noemen we een versie. Bij een versie probeert de zorgverlener met de handen op de buik van moeder het kindje te laten koppeltjeduikelen. In sommige ziekenhuizen gebruiken ze daarbij spierverslappers. Die zorgen ervoor dat de baarmoeder zo goed mogelijk ontspant en er zoveel mogelijk ruimte ontstaat om te draaien.
Verder bestaat er de Spinning Babies methode waarbij verschillende houdingen worden aanbevolen. Ook zou Moxa therapie mogelijk kunnen helpen bij het laten draaien van je kindje. Dit is een methode waarbij acupunctuurpunten worden verwarmd.
Hoe groot zijn de slagingskansen van deze opties en zijn er ook risico’s?
De slagingskansen van een versie liggen net iets boven de 50% en verschillen per instelling. Daarnaast verschilt de slagingskans ook per vrouw. De kans van slagen is bijvoorbeeld groter bij een volgende zwangerschap ten opzichte van een eerste kindje. Ook het al dan niet gebruiken van spierverslappers heeft invloed op de slagingspercentages. Door vrouwen wordt de versie vaak als onprettig ervaren en de buik kan wat pijnlijk zijn.
Een versie wordt beschouwd als een hele veilige ingreep. Om deze reden worden er bijvoorbeeld ook versies gedaan in echocentra en bij verloskundigenpraktijken. Voordeel van een vroege versie is dat er wat meer ruimte is, minder indaling en hierdoor is de slagingskans wat groter. Nadeel is echter dat er misschien nog een spontane draaikans is. Ook bestaat een kleine kans dat een versie leidt tot gebroken vliezen, vroege weeën met mogelijk een vroeggeboorte als gevolg.
Vaginale stuitbevalling of geplande keizersnede, wat zijn de voor- en nadelen?
Grofweg heeft de keizersnede voor het kindje de minste risico’s. De vaginale bevalling is voor de moeder het minst risicovol. Zo kunnen er bij een keizersnede complicaties optreden zoals overmatig bloedverlies, is er meer kans op infecties en heeft de moeder een litteken in haar baarmoeder. Dit laatste is ook weer nadelig voor een eventuele toekomstige zwangerschap in verband met de kans op scheuren van het litteken in de baarmoeder. De nadelen voor het kindje na een vaginale bevalling zijn over het algemeen voor de korte termijn. Een kindje dat wordt geboren in stuitligging heeft vaker een slechte start. Een veel kleinere groep loopt echt schade op waarbij intensive care opname nodig is of komt zelfs te overlijden tijdens de bevalling door zuurstoftekort.
Om deze laatste ernstige complicaties te voorkomen, bevallen vrouwen met een kindje in stuit met CTG-bewaking en is het van groot belang dat zorgverleners goed getraind zijn. Dit voorkomt echter niet dat er navelstrengcompressie kan optreden waardoor een kindje even geen zuurstoftoevoer heeft. We gaan ervan uit dat een meer ervaren zorgverlener sneller en beter handgrepen kan toepassen om deze situatie te verhelpen en het kindje geboren te laten worden. Maar er is nooit goed onderzoek gedaan naar de ervaring van de zorgverlener en de uitkomst van de bevalling.
Het blijft voor vrouwen altijd een lastige afweging waarbij ze moeten kiezen tussen een vaginale bevalling, met daarbij een kans dat deze toch eindigt in een keizersnede, of een geplande keizersnede. Hierbij is het enorm belangrijk dat een vrouw er zelf vertrouwen in heeft en goed wordt gesteund door haar omgeving en het team van zorgverleners om haar heen.
Kun je iets vertellen over jouw ervaring met verticale vaginale stuitbevallingen?
Bij een vaginale stuitbevalling heb je in verticale houding meer kans op een baring zonder interventies. Met verticaal bedoelen we in dit geval de positie van moeder op handen en knieën (all-fours). In 2014 ben ik in Engeland getraind om stuitbevallingen in verticale positie te begeleiden. Daarnaast zijn we vanaf 2016 zelf de cursus gaan organiseren en dit doen we nog steeds. Ook zijn we de stuitbevallingen steeds vaker in verticale houding gaan begeleiden. Hierbij is mijn ervaring dat het een makkelijke methode is maar ook niet de oplossing voor alles. Er kunnen nog steeds complicaties optreden en er kunnen ook nog steeds handgrepen nodig zijn om het kindje geboren te laten worden. Daarnaast is een positie op handen en knieën ook niet voor iedere barende een prettige houding.
We zijn hierin nog altijd aan het bijleren. Zo worden er veel bevallingen gefilmd om vervolgens met elkaar te analyseren en evalueren wat er precies gebeurt, om zo ons eigen handelen continu te kunnen verbeteren.
Wat zijn de verschillen tussen het verloop van een vaginale stuitbevalling en een vaginale bevalling van een kind in hoofdligging?
De ontsluitingsfase is in principe hetzelfde. Er wordt alleen gebruik gemaakt van CTG-bewaking om het kindje te monitoren. Daarnaast is het van groter belang dat je goede progressie blijft zien tijdens de bevalling omdat je niet wilt dat een kindje met een minder goede conditie start aan de uitdrijvingsfase.
En zijn er verschillen in het herstel van een vaginale stuitbevalling ten opzichte van een bevalling van een kind in hoofdligging?
Over het algemeen zijn moeders er beter aan toe. Dit komt met name doordat je dus stuurt op een goed vorderende baring en als je op handen en knieën bevalt is er meestal minder schade aan het perineum. Daarnaast ervaren ze het zelf vaak ook niet als een extra moeilijke of pijnlijkere bevalling en hebben ze minder het gevoel van de ‘Ring of Fire’. Dit is het moment dat het breedste gedeelte van het hoofd van de baby geboren wordt en voelt vaak erg heftig en branderig bij de vagina.
Wat is de tendens en verwacht je hierin veranderingen voor de toekomst?
Op dit moment bevalt ongeveer 75% van de vrouwen met een kind in stuitligging middels een geplande keizersnede. Ik weet eerlijk gezegd niet hoe dat gaat zijn in de toekomst. Maar ik wil dat vrouwen veilig kunnen blijven kiezen tussen een vaginale baring of een keizersnede.
Vrouwen die in verwachting zijn van hun eerste kindje staan vaker voor de keuze: geplande keizersnede of vaginale stuitbevalling. Voor hen geldt dat hun kindje vaker in stuit ligt in verband met een minder soepele baarmoeder en ook mislukt om deze zelfde reden de versie vaker.
Deze vrouwen weten nog niet hoe het is om te bevallen en hebben vaak ook hierdoor nog wat minder vertrouwen in hun eigen kunnen. Mede daarom kiezen zij vaker voor een geplande keizersnede. Dit heeft dan weer tot gevolg dat zij bij een eventuele volgende zwangerschap het risico van een scheuring van het litteken hebben en daarmee opnieuw de keuze hebben voor een geplande keizersnede of een vaginale baring.
Op dit moment zie je dat het kiezen voor een vaginale baring na een eerdere keizersnede veel meer maatschappelijk geaccepteerd is dan het kiezen voor een vaginale stuitbevalling. Dit terwijl de risico’s op een ernstig beschadigd kind in cijfers erg vergelijkbaar zijn.
Als vrouwen kiezen voor een vaginale stuitbevalling zal ik altijd aanmoedigen om te accepteren dat er veel mensen meekijken. Dus naast de gynaecoloog en verloskundige ook een arts in opleiding, een tropenarts en een verloskundige in opleiding. Stuitbevallingen komen nu eenmaal niet zoveel voor en als we onze zorgprofessionals van de toekomst niet goed opleiden om dit te begeleiden, zal het uiteindelijk helemaal uitsterven.
Meer lezen of luisteren over een stuitbevalling?
- Keuzekaart: Uw kind ligt in een stuit: vaginale stuitbevalling of geplande keizersnede? Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (2017)
- Je baby laten draaien in stuitligging. Commissie Patiëntencommunicatie van de NVOG. (2017)
- Richtlijn stuitligging. NVOG (2008)
- Stuitinwest, een gezamenlijk initiatief van het eerste lijn versieteam West en het verloskundig team van het OLVG
- In gesprek met Leonie van Rheenen, Hanneke Rota en Thomas van den Akker over een stuitpartus (12 juni 2023)
