Intervisie Toolkit
Doel en achtergrond
van de SWING-studie
Doel
Samen naar waardegedreven Integrale Geboortezorg
De SWING-studie was een participatief actieonderzoek, door de afdeling Verloskundige Wetenschap en de afdeling Ethiek Recht en Humaniora van het Amsterdam UMC. SWING staat voor Samen naar Waardegedreven INtegrale Geboortezorg. Doel van de studie was het opzetten van een leernetwerk in de geboortezorg in 2 regio’s, om zo systematische kwaliteitsverbetering verder te stimuleren. In intervisie- en themabijeenkomsten reflecteerden zorgverleners, cliënten en onderzoekers op casussen en ervaringen uit de alledaagse zorgpraktijk, om te leren van en met elkaar en gezamenlijk verdere aanbevelingen en verbeteracties vorm te geven.
Multidisciplinaire intervisie met cliënten
Dit onderzoek is nu klaar. Maar omdat we in de studie hebben gezien hoe multidisciplinaire intervisie met cliënten bijdraagt aan het versterken van de samenwerking, bewuster handelen en communiceren en aan het vergoten van het werkplezier hopen we dat dit niet hier eindigt, maar ook door anderen wordt opgepikt en voortgezet. Daarom delen we nu onze geleerde lessen en ontwikkelde tools, zodat iedereen die zelf aan de slag wil met multidisciplinaire intervisie met cliënten hiervan gebruik kan maken.
Theoretische achtergrond
Participatief actieonderzoek (PAR)
In participatief actieonderzoek zit je er samen in; je doet onderzoek mét (in plaats van óver) de mensen op wie het onderzoek betrekking heeft. De participatieve benadering is erop gericht een platform voor dialoog en samen leren tot stand te brengen, vraagstukken vanuit gelijkwaardigheid te verkennen en gezamenlijk vorm te geven aan interventies of veranderingen. Anders dan in de “klassieke” opvatting van onderzoek maak je dus een gezamenlijke ontwikkeling door in plaats van dat je een vooraf en eenzijdig opgesteld protocol uitvoert.
In de SWING-studie hield dat in dat we in alle fasen van het project nauw samenwerkten met zorgverleners en cliënten uit de praktijk van de geboortezorg, vanaf het schrijven van het projectvoorstel, tot aan het evalueren van het onderzoek en het ontwikkelen van de Intervisie Toolkit. Dit deden we door gedurende het project niet alleen inhoudelijk over de geboortezorg in gesprek te gaan, maar door ook steeds gezamenlijk te reflecteren op onze aanpak, te bespreken wat goed ging en wat beter kon, en waar nodig aanpassingen te doen.
Zulke samenwerking tussen onderzoekers, zorgverleners en cliënten bij het bevorderen van de kwaliteit van zorg is nog lang niet overal gebruikelijk en stuit vaak op praktische en ideologische bezwaren. Ook rond de tekentafel van de SWING-studie maakten sommigen zich zorgen over de psychologische veiligheid van deelnemende zorgverleners en/of cliënten, zeker bij het bespreken van negatieve ervaringen. In de praktijk was dit in onze groepen nooit een issue en werkte het goed om de verschillende perspectieven op deze manier samen te brengen en te balanceren.
Safety-II
In de huidige (geboorte)zorg is het nog gebruikelijk om vooral te leren aan de hand van ongewenste uitkomsten, zoals in perinatale auditbesprekingen of via de systematiek van ‘veilig incidenten melden’. Aan deze methoden ligt een manier van denken over veiligheid ten grondslag, ook wel Safety-I genoemd, die ervan uit gaat dat er een lineair verband is tussen oorzaken en negatieve uitkomsten en dat factoren die leiden tot negatieve uitkomsten andere zijn dan factoren die leiden tot positieve uitkomsten(Het beïnvloeden van deze factoren zou volgens deze manier van denken leiden tot het verminderen van negatieve uitkomsten en vooral incidenten vormen de basis voor leren en verbeteren.
De werkelijkheid is ingewikkelder. Sinds eind vorige eeuw is de Safety-II benadering in opkomst, die ervan uit gaat dat de (geboorte)zorg zo complex geworden is dat het niet mogelijk is om alle onderdelen precies te begrijpen en te beheersen. Ook functioneren mensen in de gezondheidszorg niet altijd op dezelfde manier, bijvoorbeeld zoals een richtlijn of protocol voorschrijft. Sterker nog: gezondheidszorgsystemen functioneren goed omdat mensen zich voortdurend aanpassen aan veranderende omstandigheden, bijvoorbeeld aan onvoorziene ontwikkelingen, aan wensen van cliënten of aan een wisselende personeelsbezetting. Dezelfde factoren die ervoor zorgen dat dingen goed verlopen kunnen onder bepaalde omstandigheden ook leiden tot negatieve uitkomsten.
Er wordt daarom steeds meer gepleit voor een verschuiving van de focus op het leren van fouten naar het ondersteunen van het aanpassingsvermogen van zorgverleners in de context waarin ze werken, gebaseerd op de Safety-II benadering (zie het rapport ‘Tijd voor verbinding’). Dat betekent niet dat je het leren van fouten achterwege laat, maar dat het leerpotentieel wordt uitgebreid door ook te leren van de alledaagse praktijk. Deze benadering vormde het uitgangspunt van de SWING-studie.
Het verschil tussen Safety-I en Safety-II wordt in dit korte filmpje helder uitgelegd. En deze curves laten mooi zien hoe Safety-II een uitbreiding is op de Safety-I benadering:
Functional Resonance Analysis Method
In de studie keken we ook naar in hoeverre een specifieke methode binnen het Safety-II gedachtegoed geschikt was als hulpmiddel in die intervisiegesprekken. Die methode heet de ‘Functional Resonance Analysis Method’, kortweg FRAM, en geeft handvatten om inzicht te krijgen in complexe systemen zoals de geboortezorg. Centraal in de FRAM staat de focus op hoe zorgprocessen daadwerkelijk verlopen in de praktijk: ‘work as done’. Dit is vaak anders dan hoe die processen in protocollen zijn vastgelegd: ‘work as imagined’. Er zijn dus variaties tussen theorie en praktijk, en ook binnen de praktijk vindt voortdurend aanpassing plaats. Dat is niet slecht, maar zorgt juist voor veerkracht van een systeem. Immers: veel van die continue, kleine aanpassingen helpen juist om (zorg)processen goed en soepel te laten verlopen. Denk aan fietsen over een rechte lijn: dat gebeurt niet exact, maar door steeds een beetje naar links en rechts bij te sturen lukt het om de lijn volgen.
De FRAM kan dus helpen om systematisch te analyseren hoe processen in de praktijk zijn verlopen en onder welke omstandigheden deze hebben geleid of zouden kunnen leiden tot gunstige of ongunstige uitkomsten. In de SWING-studie deden we dit door concrete casus uit de praktijk van de deelnemers stap voor stap te ontrafelen. Daarbij keken we niet alleen gekeken naar casus met ongewenste uitkomsten maar juist ook naar casus met goede uitkomsten.
De eerste stap van zo’n FRAM-analyse is het beschrijven van de functies in een (zorg)proces. Functies zijn de handelingen of activiteiten die nodig zijn om iets te bereiken. Functies beschrijf je met een werkwoord. Daarna ga je de ‘aspecten’ van elke functie benoemen. Aspecten beschrijf je met een zelfstandig naamwoord. Hieronder zie je zo’n zeshoek met de 6 (mogelijke) aspecten.
Werk je dit helemaal uit met behulp van de FRAM Model Visualizer, dan krijg je dit:
Waarom is dit belangrijk?
De Nederlandse geboortezorg kent een uniek systeem, waarin zorg zoveel mogelijk dichtbij huis geboden wordt als dat kan, en in het ziekenhuis als dat moet. Bijna alle (aanstaande) ouders krijgen gedurende de zwangerschap, bevalling en kraamtijd zorg van verschillende zorgverleners en –organisaties. Dat betekent dat zij achter de schermen voortdurend naar elkaar verwijzen en zorg van elkaar overnemen. Goede coördinatie en communicatie, ook bekend als ‘continuïteit van zorg’, is essentieel om dit soepel te laten verlopen. En hoewel er op dit gebied al veel gedaan en bereikt is, valt hier nog winst te behalen. Ook is een grotere rol voor (aanstaande) ouders wenselijk, in de keuzes en besluiten rond hun eigen zwangerschap, bevalling en kraamtijd, alsmede bij het ontwikkelen van zorgverbeteringen in bredere zin.
Zorgstandaard integrale Geboortezorg
De geboortezorg heeft daarom als opdracht gekregen om de samenwerking met elkaar en met cliënten verder te versterken en toe te werken naar een systeem van integrale geboortezorg. Regionale samenwerkingsverbanden moeten de zorg meer rondom cliënten gaan organiseren, waarbij het volledige team van zorgverleners verantwoordelijkheid neemt voor gemaakte afspraken. In de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg (ZIG) zijn hiervoor standaarden en doelen vastgesteld. Onderdeel daarvan is het opzetten en structureel inbedden van een kwaliteitsbeleid in iedere regio, waarin kwaliteitsbevordering en –bewaking methodisch worden aangepakt in een cyclisch proces. Daarbij moet het perspectief van zorgverleners en cliënten meer betrokken worden bij het analyseren en verbeteren van prestaties (Implementatie Zorgstandaard Integrale Geboortezorg 2018).
Verschillende waarden en perspectieven
De beoogde nauwe samenwerking vraagt ook om een omslag in het denken. In de praktijk zijn er grofweg twee visies op geboorte en geboortezorg; aan de ene kant het sociale model waarin zwangerschap en geboorte worden gezien als normale levensgebeurtenissen en aan de andere kant het medische model waarin de gezondheidsrisico’s van zwangerschap en geboorte leidend zijn in de zorg (zie Zorgstandaard IntegraleGeboortezorg). Al lange tijd worstelen zorgverleners in de geboortezorg met het vinden van een balans hiertussen. Zo hebben verschillende beroepsgroepen verschillende visies over de invulling van integrale geboortezorg en kunnen deze ook binnen disciplines en individuen –zorgverleners maar ook cliënten- op gespannen voet met elkaar staan (zie Waarom leren (en) verbeteren van College Perinatale Zorg).
SWING-studie: samen vormgeven aan integrale geboortezorg
Door vanuit een participatieve benadering te werken aan het ontwikkelen en inbedden van methode voor intervisie in de geboortezorg die het gezamenlijke leren en verbeteren bevordert en systematiseert, sloot de SWING-studie aan bij deze actualiteit. Het samenbrengen en balanceren van verschillende waarden en perspectieven, en van daaruit toewerken naar concrete verbetervoorstellen en -acties, was een manier om bij te dragen aan het verwezenlijken van in de ZIG gestelde doelen. Door daarbij niet alleen te focussen op zorginhoudelijke opbrengsten, maar ook op het analyseren van het proces waarin deze tot stand kwamen, vergrootte dit bovendien het inzicht in belemmerende en bevorderende factoren voor integratie in de geboortezorg.