Intervisie Toolkit
De opbrengsten
over de meerwaarde van multidisciplinaire intervisie met cliënten
‘Daar heb ik nog mee ge-SWING’d’
Kinderarts: ‘Als je bij zo'n intervisie zo'n casus helemaal ontleedt (…) dan kun je ook weer meer begrip voor elkaar opbrengen. En dat weer meenemen naar de dagelijkse praktijk. Dus ik denk dat het eigenlijk heel erg nuttig is omdat zo dit multidisciplinair te doen.’ ‘Ik denk dat daarmee al de eerste zaadjes geplant zijn en als steeds meer mensen de verbeterpunten voor zichzelf meenemen en toepassen, dan wordt dat straks (…) zo’n ripple effect.’
Klinisch verloskundige: 'Doordat je dan ook de andere kant hoort begrijp je elkaar beter. En denk je eerder van (…) ‘dat zal wel misschien daarom [zijn]’, of je spreekt elkaar ook makkelijker aan.'
Leren van de alledaagse praktijk
Safety-II benadering
De Safety-II benadering was nieuw en sprak meteen erg aan. Het voelt vanzelfsprekend en ook minder beladen om te leren van de alledaagse praktijk; de zwaarte van de casuïstiek die in de Perinatale Audit aan bod komt ontbreekt. Dat werkt motiverend en normaliserend, omdat het belicht wat er al gedaan wordt, en dat de dingen in de praktijk meestal wél goed gaan.
Verloskundig actieve huisarts: ‘Wat je wel eens mist is ook dat positieve, alle dingen die goed gaan. (…) In het verleden ging het alleen maar over wat fout ging, wat ik snap, daar moet je van leren, maar… soms heb je echt zo'n vertekend beeld en dan ga je een soort van defensief handelen.’
Daardoor voelden de intervisiebijeenkomsten voor de deelnemers ook als een veilige(r) plek om kritisch te reflecteren op hun eigen en elkaars handelen. Bovendien wordt zo een leerpotentieel benut dat bij het leren van incidenten ongemoeid blijft; de meeste casus halen –gelukkig- de Perinatale Audit niet. Dat betekent niet dat er alleen maar juichverhalen aan bod komen, maar wel dat de benadering nadrukkelijk uitnodigt om door een andere bril naar zorgprocessen te kijken. Bijvoorbeeld door ook dingen die niet goed gaan te spiegelen aan voorbeelden waarin een vergelijkbaar proces wel goed verliep. Zelfs voor de doorgewinterde voorzitter was dit nieuw.
Voorzitter: ‘Waar ikzelf ook op let is dat we blijven praten over wat goed heeft gewerkt. En natuurlijk, bij alles wat goed heeft gewerkt is er ook iets wat niet goed werkt. Elk voordeel heeft zijn nadeel, maar dat we dan toch blijven… wat was hier goed aan, wat droeg nou bij aan dat succes. Dat is toch wel een goede, mentale oefening.’
Praktijkvoorbeeld
In een van de (online) bijeenkomsten bespraken we de zorg voor een cliënt die poliklinisch zou bevallen, begeleid door haar eigen verloskundige, maar daarbij zoveel bloed verloor dat de zorg overgenomen werd door het ziekenhuis. Die overdracht verliep niet soepel. Dat kwam vooral tot uiting in stroeve communicatie, maar daaraan ten grondslag lag dat de verschillende betrokken zorgverleners verschillende protocollen hanteerden, waardoor zij de situatie en taakverdeling anders beoordeelden.
Eerstelijns verloskundigen, die met veel verschillende partijen samenwerken, maken vaker mee dat richtlijnen en protocollen verschillen tussen beroepsgroepen/lijnen en tussen ziekenhuizen onderling. Voor hen, maar zeker ook om cliënten goed te kunnen informeren en voorbereiden, is er grote behoefte aan meer uniformiteit.
Dit bracht het gesprek op de vaak moeizame ontwikkeling en implementatie van protocollen in zijn algemeenheid. Hoewel een negatieve situatie hier het uitgangspunt vormde, verlegden we de focus naar een positieve benadering door op zoek te gaan naar voorbeelden van protocollen die wél succesvol zijn ontwikkeld en geïmplementeerd. Vervolgens bespraken we wat deze processen tot een succes gemaakt had, om daar lering uit trekken voor de ontwikkeling van nieuwe protocollen, met dit resultaat:
Werken met de FRAM
Het werken met de FRAM kon op minder enthousiasme rekenen dan de Safety-II benadering. Hoewel het gezien werd als een interessante en oordeelvrije methode, overheerste in de praktijk het gevoel dat het een behoorlijk ingewikkeld en technisch instrument is, dat veel tijd kost die beter anders besteed kan worden. Dit ondanks dat de deelnemers vooraf getraind waren en hun best deden zich de methode eigen te maken.
Toch hielpen van de FRAM afgeleide hulpvragen wel bij het ontrafelen van casuïstiek, met name bij het voorbereiden van de bijeenkomst en tot op zekere hoogte ook tijdens het gesprek zelf. Die praktische hulpmiddelen zie je dan ook terug in deze Intervisie Toolkit (zoals de ‘FRAM zeshoek met aspecten + hulpvragen’, ‘Praktijkkaart 4 en 5’ en de ‘Intervisie praatplaat’). Ze helpen het gesprek op gang over “Jij doet iets anders dan ik, wat kan ik daarvan leren?” en het onderscheid te maken tussen ‘work as imagined’ (zoals regels en protocollen) en ‘work as done’ (wat doe en zeg je echt in de praktijk), wat als heel nuttig werd ervaren.
Eerstelijns verloskundige: ‘Dat je iets meer denkt van oké dit staat nu op papier maar hoe gaan we (…) dat in de praktijk echt laten werken.’
Daarmee is de FRAM geen verandermethode op zich, maar wel een mooie tool om binnen een leer- en verbetercyclus een klein, goed afgebakend stukje uit een zorgproces heel nauwkeurig te bestuderen
Elkaar kennen en vertrouwen
Deelnemers aan de SWING-intervisiegroepen benoemden nadrukkelijk dat door de gezamenlijke intervisie het onderlinge vertrouwen en begrip groeit. Dit geldt niet alleen voor zorgverleners en beroepsgroepen onderling, maar ook tussen cliënten en zorgverleners.
Cliënt: ‘We denken dat artsen goden zijn (…), [maar] artsen zijn gewoon mensen. (…) Als je met elkaar in dialoog bent dan snap je waar het vandaan komt.’
Door met elkaar in gesprek te gaan over de waarden en motivaties achter het medisch-technisch handelen leer je elkaar beter kennen en wordt de mens achter de zorgverlener of cliënt zichtbaarder. Zo groeit het besef dat mensen situaties vanuit verschillende perspectieven benaderen, daardoor andere inschattingen maken en van daaruit verschillend handelen. Maar altijd met de beste intenties. Bestaande verschillen worden daardoor beter begrepen en de vele overeenkomsten die er ondertussen óók zijn worden zichtbaarder.
Klinisch verloskundige: ‘Het is niet alleen ik die tegen werkdruk aanloopt of (…) bepaalde eisen vanuit patiënten (…). maakt het voor mij dan ook weer een stukje opluchting, dat ik dan zie (…) niet alleen ik worstel hiermee, nee, we vinden het allemaal lastig. (…) Dat geeft mij altijd weer een stukje rust ofzo.’
Bovendien hoorden we terug dat de relaties die je opbouwt in zo’n intervisiegroep een welkom tegenwicht bieden in een tijd van schaalvergroting en zorgconcentratie. In de zorgpraktijk is het steeds lastiger om iedereen te kennen. Via gezamenlijke intervisie ontstaan er toch verbindingen tussen mensen die elkaar in de dagelijkse praktijk weinig, of voornamelijk in acute situaties tegenkomen, maar wel allemaal onderdeel uitmaken van dezelfde geboortezorgorganisatie.
Gynaecoloog: ‘Ons VSV is veel groter geworden dus nou er zijn verloskundigen die ik al ken vanuit de SWING, die dan ook bij ons over de vloer komen. Die ken ik dan al, dat vind ik dan wel prettig altijd. Ja het is gewoon heel prettig om elkaar te kennen.’
Bewuster handelen, keuzes maken en samenwerken
Dat het aangaan van de dialoog bijdraagt aan vertrouwen, verbinding en begrip, heeft ook zijn doorwerking op de werkvloer. Er ontstaan minder snel irritaties en het wordt ook in de dagelijkse praktijk makkelijker om contact te leggen en elkaar advies en feedback te geven of te vragen. Bovendien draagt het gezamenlijk bespreken van verschillende perspectieven en handelingswijzen bij aan het ontdekken van nieuwe of andere manieren om iets te zien of te doen. Die inzichten nemen mensen mee naar de zorgpraktijk, waar het bijdraagt aan bewuster handelen en keuzes maken, zowel individueel maar bovendien in de benadering van en samenwerking met zorgverleners en cliënten.
Verloskundig actief huisarts: ‘Dan ga je toch meer nadenken over wat de beste zorg is. En hoe je dat het beste kan aanvliegen, zeg maar.’ ‘En ook (…) dat je meer met je patiënten gesprekken aangaat (…). En toch eerst nog even pas op de plaats te maken, zonder meteen door te sturen.’
O&G verpleegkundige: ‘Dus dan neem ik het mee en dan ga ik erover nadenken. (…) Als triageverpleegkundige zeg ik altijd van ‘Kom maar meteen’. En dat je nu wel denkt van: goh, ik ga toch eens vragen aan collega’s wat ze doen.’
Praktijkvoorbeeld: opbrengsten intervisiegesprek
over gezamenlijke besluitvorming
We beschreven al een praktijkvoorbeeld van een intervisiegesprek dat startte vanuit 2 casus van cliënten die werden doorverwezen in verband met niet-vorderende ontsluiting, en zich gaandeweg toespitste op gezamenlijke besluitvorming. Dit gesprek droeg bij aan een verandering in mindset en leverde verschillende concrete inzichten en actiepunten op.
Sommige daarvan pasten deelnemers direct toe, zoals:
- Een andere gespreksvoering met cliënten, waaronder:
- De ruimte/momenten om keuzes te maken in het zorgproces nadrukkelijk benoemen naar cliënten
- Niet alleen mogelijke ingrepen, maar ook de optie ‘niets doen’ expliciet bespreken als keuzemogelijkheid
- Meer gezamenlijke besluitvorming, meer vragen stellen en meer ruimte voor vragen geven
- Na een acute situatie waarin weinig ruimte was voor gesprek alsnog de tijd nemen voor verdere uitleg
Ook werden er plannen gemaakt voor de langere termijn, zoals:
- Het opzetten van een werkgroep ‘Shared Decision Making’ samen met cliënten
- Organiseren dat er standaard iemand bij een cliënt is om uitleg te geven
- (Stimuleren dat cliënten) In een bevalplan verschillende scenario’s uitwerken (ook een plan B en C)
- Themabespreking over gezamenlijke besluitvorming organiseren in VSV/IGO-overleg
Het leerproces
Leren met en van elkaar in de intervisiegroep stimuleert zo ook het leerproces op de werkvloer zelf. Inzicht in elkaars ziens- en werkwijze helpt bovendien om beter te begrijpen waar knelpunten voor een ander zitten én daarop te anticiperen. Bijvoorbeeld door bij gezamenlijke zorgverlening duidelijker te communiceren over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden.
O&G-verpleegkundige: ‘Die fluxus casus. Dat je toch wel heel duidelijk weet van mekaar: Wat is je verantwoording hier. Is ze nog van jou, is ze nog van ons. Want allebei dat kan niet. (…) Gewoon daar nog veel duidelijker in zijn. En het ook gewoon op papier zetten, dat ik het voor mijzelf en voor mijn collega’s ook duidelijk heb.‘
De gezamenlijke intervisie beïnvloedde hier dus direct de samenwerking in de praktijk. Op andere momenten kwamen inzichten en concrete verbeterpunten aan het licht die VSV/IGO-breed relevant waren en een licht wierpen op knelpunten voor de verdere integratie en continuïteit in de geboortezorg.
Klinisch verloskundige: Wat mij echt opviel is dat een verpleegkundige op een gegeven moment zei: ‘Oh, is jullie protocol anders?’ Dat soort dingen dat weet men gewoon eigenlijk niet van elkaar. Dat is denk ik een grote meerwaarde van van elkaar leren, en daar dus achter komen en kijken: wat kunnen wij daar misschien aan gaan doen.’
O&G verpleegkundige: Ik had het echt het idee, in die integrale geboortezorg dat de eerstelijns verloskundigen gewoon eigenlijk zoveel mogelijk in eigen hand wilden houden, die cliënten maar vasthouden en steeds maar meer en meer. Terwijl ik dus hoorde van: Ja, maar dat is helemaal niet wat wij altijd allemaal willen. Er zijn ook grenzen aan. Dat vond ik echt wel een eyeopener.’
Wel bleek het lastig om zulke inzichten en actiepunten in een groter verband te delen en op te volgen. Tijdens de SWING-studie was de coronapandemie een belangrijke factor die dit bemoeilijkte, omdat veel overleggen en bijeenkomsten vervielen. Maar ook in de reguliere praktijk is dit een bekend knelpunt en inbedding in de organisatiestructuur kan de impact van een intervisiegroep vergroten.
Werkplezier
Naast de vakinhoudelijke opbrengsten werd de gezamenlijke intervisie ook persoonlijk als waardevol ervaren. Deelnemers vonden de gesprekken interessant, leerzaam en leuk. Ze gaven aan dat het prettig is om ‘je gehoord te voelen’ en dat de intervisiebijeenkomsten bijdroegen aan hun werkplezier. Bovendien vormden de bijeenkomsten een rustpunt in de vaak intensieve en hectische zorgpraktijk.
Kraamzorgmedewerker: ‘Dit is echt een van de weinige groepen (…) waar ik energie van kreeg, omdat ik niet het gevoel had dat er iets van me werd genomen ofzo.’
Dat deelnemers zelf geen omkijken hadden naar de praktische organisatie en begeleiding van de groepen, hielp daarbij: even “ontzorgd” worden en zelf alleen met de inhoud bezig hoeven zijn. De bijeenkomsten boden zo een rustige, veilige plek voor kritische reflectie op hun eigen en elkaars handelen, en voor het open bespreken van twijfels en kwetsbaarheden waarvoor in de alledaagse zorgpraktijk weinig ruimte is.
O&G verpleegkundige: ‘Ik vind het belangrijk: mijn eigen werkplezier en je maakt genoeg casussen en dingen [mee] waar je over twijfelt, of doe ik het wel goed. En dan is het fijn dat je ergens een keer in de zoveel tijd een plek hebt waar je het eens kan bespreken: hoe kijk jij daar tegenaan, of zouden dingen toch anders kunnen?’
Conclusie: een investering in de geboortezorg van nu en van de toekomst
Multidisciplinaire intervisie met cliënten kost tijd en geld, en allebei zijn schaars in de geboortezorg. Toch maken de ervaringen in de SWING-studie ons, samen met de deelnemers, warme pleitbezorgers van het meer structureel inbedden en faciliteren van deze vorm van intervisie.
Hoewel een direct verband tussen gezamenlijke intervisie en zorgverbetering in de geboortezorg moeilijk hard te maken is op basis van de SWING-studie, heeft deze wel vele aanwijzingen opgeleverd dat de persoonlijke, relationele en zorginhoudelijke ontwikkeling die de deelnemers hierin doormaakten op veel verschillende manieren en niveaus een positieve doorwerking had in de praktijk. De opbrengsten sluiten daarmee naadloos aan bij in de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg beschreven doelen, zoals het ontwikkelen van een ‘op beleidsniveau een gedeelde visie hebben en op uitvoerend niveau gebruik maken van ieders deskundigheid en aandacht hebben voor elkaars werkprocessen’ (Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, p.11).
We hopen met onze positieve, integrale en participatieve benadering een voorbeeld gesteld te hebben voor hoe je op een gelijkwaardige manier met elkaar kunt bouwen aan vertrouwen en toe kunt werken naar de ‘netwerkzorg’ die de ZIG voorstaat (Zorgstandaard Integrale Geboortezorg, p.14). Naarmate multidisciplinaire intervisie met cliënten meer wordt erkend en ingebed in de organisatie van de geboortezorg, zullen resultaten zich ook steeds makkelijker kunnen terugvertalen –en wellicht terugbetalen- naar de zorgpraktijk. Nu de SWING-studie is afgelopen stopt onze rol als initiatiefnemer hierin, maar we hopen dat de studie een vliegwiel kan zijn voor toekomstige ontwikkelingen. Via deze Intervisie Toolkit proberen wij de voortzetting en doorontwikkeling van multidisciplinaire intervisie met cliënten in de geboortezorg alvast te ondersteunen met kennis en tools. We kijken uit naar de resultaten!